Матеріали обласної - страница 3


^ Актуальні питання післЯдипломної підготовки педіатрів та лікарів загальної практики сімейної медицини

Маркевич В.Е., Загородній М.П.

Кафедра педіатрії з курсом медичної генетики медичного інституту СумДУ


Стан здоров’я дитячого населення в Україні погіршується. Продовжує зростати дефіцит лікарів (зараз дефіцит складає близько 18 тисяч і щорічно зростає на 2 тисячі). Забезпеченість лікарями в державі майже на чверть нижча (26,5), ніж в середньому в Європі (35,0 на 10 тис населення). Подібна ситуація і в нашій області, де дефіцит лікарів складає близько тисячі. Українське суспільство незадоволене результатами діяльності вітчизняних медиків. У професійному лікарському середовищі поширена думка, що основною причиною низької якості медичної допомоги та медичних помилок є недостатнє фінансування галузі державою. В той же час у США, країні з найбільшим у світі бюджетом охорони здоров’я, від медичних помилок в лікарнях в 2009 році померло до 98 тисяч пацієнтів. В Україні по причині демонізації медичних помилок та ризику позовів неможливе відкрите обговорення вітчизняними лікарями своїх помилок. По даним ВООЗ, від лікарських помилок в Україні щорічно гине 6 дітей та близько 20 стає інвалідами. Термін „медичної помилки” в Україні не передбачено жодним нормативно-правовим документом, що регламентує надання медичної допомоги в Україні. Для цього використовуються різні терміни: небажані результати (Ригельман Р., 1994), несприятливі наслідки (Сергеев Ю.Д., 2001), ятрогенії (Стеценко С.Г.,2004), лікарські помилки надання медичної допомоги (Мазин П.В., Мазин В.П., 2005). Під цим поняттям необхідно мати недоліки діагностичного, лікувального та деонтологічного, організаційного, прогностичного характеру, які виникли в зв’язку з об’єктивними та суб’єктивними причинами за відсутності протиправної поведінки лікаря чи медичного персоналу. При цьому негативні наслідки для стану здоров’я хворого, що виникли, частіше юридично розглядаються як нещасний випадок, а дії медичного персоналу визнаються як помилкові. Вітчизняні лікарі та пацієнти здебільшого такі події розцінюють по-різному. Необхідно відмітити, що будь-яке погіршення стану здоров’я населення сприймає не як природний перебіг хвороби, а як наслідок недбалого виконання медичним працівником своїх службових обов’язків. Чинні законодавчі акти України, що регулюють взаємовідносини медичних працівників та пацієнтів, надають можливість розглядати у судовому порядку будь-які відхилення від очікуваних пацієнтом результатів медичних втручань. Інформованість населення щодо можливостей лікування значно зросла завдяки Інтернету. Численні проблемні публікації в пресі зазвичай не містять професійного аналізу причин та можливих заходів щодо покращення ситуації. В Україні інформація про помилки медичного персоналу не фіксується і не аналізується на відміну від Західної Європи та Північної Америки. Приховування інформації про негативні наслідки пов’язане як із загрозою покарання медика, так і з культурно-психологічними причинами. Відсутність в Україні гарантій конфіденційності потенційно загрожує співробітнику, який повідомив про свої помилки. Якби видатний хірург Пирогов М.І. зараз повідомив про свої помилки в лікуванні хворих, то вірогідніше за все йому б не дозволили займатися лікуванням хворих. На стан діагностики суттєво впливає недостатня оснащеність сучасною апаратурою лікувальних закладів, постійне зменшення лабораторних методів дослідження навіть в обласних закладах. Організатори охорони здоров’я нашої держави не звертають уваги на звичайні речі. Відомо, що поганий почерк лікаря та подібні назви препаратів можуть привести до прийому не того препарату та не в тій дозі, і навіть до смерті (Perren F. et all, 2009). Ведення листів призначення друкованими літерами не впроваджено ні в одному закладі держави (і ця проблема давно знята в медичних закладах світу).

Існування напівлегальних доплат населення (так звані благодійні внески), обмеження державного забезпечення медикаментами та витратними матеріалами при постійному нагадуванні населенню про зловживання у використанні коштів лікувальними закладами, веде до загострення відносин між медичними працівниками та пацієнтами. За 20 років держава офіційно так і не визнала, що медицина не є безкоштовною для хворого. Це є одним із факторів, який знижує якість надання медичної допомоги.

Необхідно відмітити, що частина населення не бажає своєчасно отримувати діагностичну та лікувальну допомогу, також порушуються права дитини на своєчасне одержання медичної допомоги. Відомі випадки, коли за медичною допомогою дітям батьки звертаються несвоєчасно, а за це дисциплінарні стягнення накладаються на лікарів. Законодавством України до цього часу не передбачена кримінальна відповідальність батьків та опікунів за порушення прав дітей в одержанні медичної допомоги.

Проведений аналіз літератури свідчить про критичний рівень недовіри до роботи вітчизняних лікарів у суспільстві. Поки існує професія лікаря - будуть помилки. „Головна правда медицини – всі лікарі роблять помилки (Gawande, 2003). Таку ж точку зору мав відомий кардіохірург М.М.Амосов (1965). Згідно зі світовою практикою, заподіяну хворим ненавмисну шкоду мають відшкодовувати страхові компанії, чого практично нема в Україні (точніше вартість страхових послуг доступна далеко не всім). В Україні простіше лікаря посадити у в’язницю, щоб в якійсь мірі заспокоїти потерпілого.

На основі огляду літератури встановлено, що дефекти діагностики, частіше всього виникають в результаті того, що не розпізнано основне захворювання (поранення), не встановлено комбінуючий характер захворювання (конкуруючі, поєднані, фонові), не розпізнано провідне ускладнення, пізня діагностика основного захворювання чи ушкодження ускладнення, недооцінка тяжкості стану хворого.

Основними дефектами у наданні медичної допомоги частіше всього було: невиконання невідкладних заходів медичної допомоги (в тому числі реанімаційних), чи запізніле або неправильне їх проведення, пізнє направлення на стаціонарне лікування, неправильне транспортування хворого. Дефекти лікування хворих - це невчасне чи не в повному обсязі амбулаторне лікування, неправильне призначення лікарських засобів та інших методів лікування, помилки в наданні спеціалізованої допомоги та оформленні медичної документації.

При прийомі на роботу в приватну фірму Києва було встановлено, що 40% лікарів - претендентів на посади продемонстрували низький рівень кваліфікації (Алексеева А., 2009).

При проведенні вхідного комп’ютерного контролю на курсах удосконалення з актуальних питань педіатрії та передатестаційних циклів на базі кафедри педіатрії з курсом медичної генетики СумДУ, лише 2,6% лікарів одержали позитивні оцінки. Із 88 лікарів, які відповіли на анонімні анкети, тільки 4 мали підписку на періодичні медичні видання. У лікувальних закладах області рідко проводяться літературні огляди з актуальних питань діагностики та лікування, з проблем впровадження нових технологій, які доповідалися на з’їздах, конгресах, конференціях. Більшість лікарів ні разу не були присутніми на них. Можливості використання лікарями Інтернету також скромні, бо лише 11% лікарів мають комп’ютери (2008 рік). Реклама використання Інтернету лікарями проводиться кволо.

Хоча область може використовувати дистанційне навчання лікарів, проведення обласних конференцій, консультацій хворих із застусуванням комп’ютерних технологій використовується ще недостатньо. Ще не всі лікарі області забезпечені стандартами (протоколами) лікування, затвердженими МОЗ України. Наша Асоціація педіатрів направила в райони та забезпечила всіх членів асоціаціями такими протоколами в електронному вигляді. На жаль, ще на стало нормою проведення виїзних кущових конференцій та семінарів за участю обласних спеціалістів та викладачів кафедр медичного інституту СумДУ.

Нами встановлено, що випускники медичного інституту рідко хочуть стати педіатрами. Для вивчення причин цього явища нами проведено анкетування 120 педіатрів Сум та 200 матерів, які мають дітей і обслуговуються педіатрами чи лікарями загальної практики сімейної медицини. Лікарів - респондентів, атестованих на кваліфікаційну категорію було 64%, майже третина лікарів було зі стажем до 10 років. Відмічено, що 92% лікарів Сумської міської дитячої клінічної лікарні (СМДКЛ) люблять свою професію і 100% лікарі Сумської обласної дитячої клінічної лікарні (СОДКЛ) також. В той же час яка негативна атмосфера панує на робочих місцях, що на запитання, якби була можливість піти з педіатрії на інші спеціальності, 32,4% лікарів в Сумській міській дитячій клінічній лікарні покинули б педіатрію і 45,7 педіатрів із обласної дитячої клінічної лікарні. Серед лікарів, що відповіли на анкети, мали дисциплінарні стягнення 39,1% в СМДК та 13,5% в ОДКЛ. Причому оцінюють як необ’єктивні 70% лікарів в СМДКЛ та 80% лікарів в СОДКЛ. Профспілки медичних працівників, за даними анкетування, не стали захистом для медичних працівників. Разом з тим необхідно відмітити, що майже 40% лікарів знають випадки, коли їх захистила адміністрація лікарні від необґрунтованих претензій батьків хворих дітей.

В педіатрії працюють, в основному, жінки. На питання, чи хотіли б вони працювати на 1,5 ставки, майже 70% відповіли негативно, проте працюють, бо неукомлектовані посади педіатра. У випадку відсутності колеги на робочому місці (лікарняний, курси) лікарі виконують за них роботу в 90% безоплатно, і лише 10% лікарів знають випадки, коли за це додаткове навантаження адміністрація доплачувала. На питання, чи хотіли б лікарі, щоб їх діти чи онуки стали педіатрами позитивно відповів лише один лікар СМДКЛ та 14 з СОДКЛ.

При анкетуванні батьків дітей, які обслуговуються педіатрами та лікарями загальної практики сімейної медицини, встановлено, що незадоволені якістю медичної допомоги менше 20%, що майже в 4 рази нижче, ніж в середньому по Україні. Причому, цей показник не залежить, ким обслуговується дитина: чи педіатром, чи лікарями загальної практики сімейної медицини. Встановлено також, що педіатри на 5% частіше, ніж лікарі загальної практики сімейної медицини, пропонували хворим стаціонарне лікування. За даними анонімного анкетування не встановлено ні єдиного випадку, коли б лікарі вимагали додаткової винагороди. Разом з тим, 60% матерів за власної ініціативи лікарям загальної практики сімейної медицини пропонували солодощі чи гроші. Педіатрам такі пропозиції поступали лише в 2% опитаних.

Таким чином, в Україні необхідна розробка вітчизняної термінології та систематики невдач при використанні тих чи інших медичних втручань. Необхідно на рівні держави впровадити методики медицини Західної Європи та Північної Америки по використанню помилок в навчанні лікарів. Відсутність необхідних умов для надання якісної медичної допомоги вимагає політичної сміливості і заборони діяльності окремих структурних підрозділів. Впроваджена методика організаторів ”знайти та покарати винних” не приносить бажаних результатів, а лише зменшує привабливість лікарської професії і є однією з причин відтоку підготовлених кадрів в інші сфери діяльності. Потрібно вчитися на помилках і критично ставитися до всієї своєї діяльності. У медичних закладах необхідне створення конфіденційної системи обліку негативних наслідків для об’єктивної наукової оцінки ступеня ризику діагностичних та лікувальних маніпуляцій. Потрібно налагоджувати співпрацю з громадськими організаціями для підняття престижу лікаря. На нашу думку позитивно вплинуло б створення в Україні університетських клінік.

На нашу думку, необхідно вжити дієвих заходів по покращенню інформаційного забезпечення лікарів, бо без цього про підвищення якості медичного забезпечення дітей не може бути і мови. Також потрібна корінна переміна відношення керівників охорони здоров’я до педіатра та лікаря загальної практики сімейної медицини, як до важливої первинної ланки надання медичної допомоги дітям.


^ ОЦІНКА ІМУНОЛОГІЧНОЇ РЕАКТИВНОСТІ ТА ОСОБЛИВОСТІ ВАКЦИНАЦІЇ ДІТЕЙ З ПОРУШЕННЯМИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Т.П.Бинда

Кафедра педіатрії післядипломної освіти медичного інституту СумДУ


Проблеми вакцинації і досі залишаються каменем спотикання між суспільством і медициною. Загальновідомо, що позитивний протиепідемічний ефект очікується при охопленні щепленнями 95% населення і більше. При 50% охопленні населення протиепідемічний ефект відсутній взагалі. Доведено, що у 5% населення існує генетично детермінована нездатність організму відповідати виробленням антитіл на введення вакцинального антигену (в цю групу не входять хворі на ПІД з недостатністю антитілоутворення).

Відомо також, що на даний час вакцинація не забезпечує пацієнтові гарантію не захворіти, а гарантує уникнення тяжкого перебігу хвороби, ускладнень і смерті.

У світі щороку помирає 3 млн. дітей, життя яким могла б врятувати вчасна вакцинація. Відтак на рівні Європейського регіону перед медиками поставлено завдання по боротьбі з інфекційними недугами: до 2007 року - ліквідація кору; 2010 - дифтерії, гепатиту В (кількість нових вірусоносіїв скоротити на 80%), епідемічного паротиту, кашлюку, вродженої краснухи, вродженого сифілісу; 2015 - малярії.

Пропаганда антивакцинації призвела до епідемії дифтерії у 1995 році, з якою дуже важко було дати раду впродовж наступних шести років. В Україні занедужало близько 4 тисяч дітей, померло більше 200. Скільки з'явилося у результаті перенесеної дифтерії інвалідів, назвати конкретно важко, але їх дуже багато, оскільки доведено статистично, що 90% не вакцинованих проти дифтерії після хвороби мають ускладнення - поліневропатії. Те ж можна сказати про епідемію кору, після якої пневмонії та енцефаліти, якими кір часто ускладнювався, призводили до летальних наслідків, інвалідизації дітей у зв'язку з ураженням центральної нервової системи.

Треба відмітити, що на будь-яке введення вакцини можливі реакція чи ускладнення, проте вони настільки рідкісні, що коли їх частоту порівняти з ризиком епідемії, з кількістю смертельних випадків і частотою інвалідизації внаслідок перенесених інфекцій, то стане зрозуміло, на чию користь варто робити вибір.

Вирішальна роль у попередженні післявакцинальних ускладнень належить загальним профілактичним заходам і перш за все правильному відбору дітей для імунізації.

На сьогодні діти з порушеннями стану здоров’я превалюють у загальній дитячій популяції. При вирішенні питання про щеплення в кожному конкретному випадку доцільно притримуватися індивідуального підходу до вакцинації, а саме:

Дітей, які часто хворіють, необхідно проконсультувати в імунунолога, який за необхідності призначить обстеження імунної системи, для того щоб дізнатися відсутні чи наявні в ній порушення, хоча вони бувають дуже рідко.

Розпочинається оцінка імунного статусу організму з орієнтовного клінічного (першого) етапу, на якому лікар збирає і оцінює імунологічний анамнез: частоту інфекційних захворювань, характер їх перебігу, ступінь прояву температурної реакції, наявність вогнищ хронічної інфекції, ознак алергізації. Далі оцінюються результати клінічного аналізу крові: вміст гранулоцитів, моноцитів, лімфоцитів. За допомогою бактеріологічних, вірусологічних і серологічних досліджень виявляється бактеріо- або вірусоносійство.

На другому етапі в імунологічній лабораторії проводиться дослідження крові з використанням імунологічних тестів 1-го і 2-го рівнів.

Тести 1-го рівня дозволяють виявити грубі порушення з боку імунної системи шляхом визначення в крові відносного (у відсотках) вмісту і абсолютної кількості Т- і В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів крові, оцінки показників неспецифічного захисту організму. Для виявлення і підрахунку Т- і В-лімфоцитів найбільш точними є методи, що полягають у виявленні поверхневих маркерів - антигенів системи CD.

Так, маркером Т-лімфоцитів є антиген CD3, В-лімфоцитів - CD22, хелперних Т-лімфоцитів - CD4, цитотоксичних лімфоцитів - CD8, природних кілерів - CD 16, CD56.

Т- і В лімфоцити виявляють також за їх здатністю фіксувати на своїй поверхні еритроцити барана або миші, утворюючи видимі під мікроскопом структури, що називаються розетками. В-лімфоцити, які володіють рецепторами для імуноглобуліна G і комплемента можуть бути виявлені також за їх здатністю утворювати розетки з еритроцитами, які навантажені цими білками. Вміст у крові здорової дорослої людини Т-клітин - 40-70%, В-лімфоцитів - 10-30% від загального числа лімфоцитів. Деякі лімфоцити (біля 5%) не мають маркерів Т- або В-клітин. Це нульові лімфоцити, що втратили рецептори. Їх кількість зростає при деяких захворюваннях. Крім того, до тестів 1-го рівня відносяться виявлення концентрації сироваткових імуноглобулінів IgM, IgG і IgA. Рівень сироваткових імуноглобулінів відображає функціональний стан В-системи імунітету.

Для оцінки факторів неспецифічного захисту організму визначають фагоцитарну активність лейкоцитів крови. Про фагоцитарну активність судять по здатності клітин до фагоцитозу нейтральних частинок латексу, еритроцитів або мікробних клітин. При цьому вираховують відсоток фагоцитуючих клітин (фагоцитарне число) і середнє число частинок, які поглинаються одним фагоцитом (фагоцитарний індекс).

Тести 2-го рівня дозволяють провести більш ретельний аналіз для уточнення характеру дефекту, який був виявлений на попередньому етапі за допомогою орієнтовних тестів. До них відноситься визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4+ і CD8+), їх співвідношення, оцінка їх функціональної активності, супресорного потенціалу, аналіз цитокінів і їх рецепторів. Функціональна активність лімфоцитів може бути оцінена за кількістю бластних форм, що наростають після активації клітин.

Для оцінки імунного захисту слизових використовується визначення секреторного імуноглобуліну A.

Рівень активності фагоцитів оцінюється за їх здатністю до ферментативної обробки клітин, які були поглинуті. Найбільш розповсюдженим є НСТ-тест, що базується на виявленні здатності клітин відновлювати безбарвний реактив нітросиній тетразоль у барвник, що забарвлює активну клітину в синій колір.

Широке поширення алергопатології у дітей, щорічне збільшення числа хворих у дитячій популяції, ранній, часто на 1-ому році життя, дебют і хронічний характер хвороби привели до того, що в педіатрів постійно виникає необхідність вакцинації дітей з алергічними захворюваннями.

В основі тактики вакцинації дітей з алергічними захворюваннями, лежить індивідуальний підхід до кожної дитини. Однак, не дивлячись на поліморфізм проявів атопії при імунізації цих дітей потрібно керуватися цілим рядом загальних принципів:

1. Діти з алергічними захворюваннями підлягають вакцинації від усіх інфекцій, що включені до національного календаря профілактичних щеплень (туберкульоз, дифтерія, правець, коклюш, поліомієліт, кір, краснуха, епідемічний паротит, гепатит B).

Імунізація проти грипу особливо необхідна для дітей з бронхолегеневою патологією, незалежно від прийому кортикостероїдних препаратів.

2. Вакцинацію дітей з алергічними захворюваннями проводять у період ремісії (повної чи часткової).

3. Профілактичні щеплення дітям зі вказаною патологією необхідно проводити на фоні відповідної терапії, об'єм і тривалість якої залежать від клінічної картини і тяжкості алергічного захворювання. В усіх випадках призначається один із антимедіаторних препаратів у віковій дозі 2 рази на день впродовж 5-6 днів до і після вакцинації.

4. Доцільно застосовувати на весь курс імунізації препарати однієї серії, щоб виключити можливість розвитку реакцій, які пов’язані з введенням різних серій препарату.

5. У період вакцинації дітям рекомендовано притримуватися дієти з виключенням облігатних алергенів (риба, яйця, мед, шоколад, горіхи, какао, цитрусові, полуниця, суниця), а також утриматися від прийому інших продуктів, на які раніше виникала алергічна реакція, а також не включати до раціону харчування нові продукти. Дієти притримуються впродовж не менше 1 тижня до вакцинації і від 1 до 3 тижнів після неї (у залежності від тривалості післявакцинального періоду).

6. Дітям з полінозом профілактичні щеплення проводять поза сезоном цвітіння причинно-значимих рослин. Вакцинація дітей з алергічними захворюваннями, які не мають сезонного характеру, проводиться в будь-який період року. Дітей, які часто хворіють ГРВІ, бажано щепити в теплий період року.

7. Шкірні проби з інфекційними і неінфекційними алергенами можуть бути поставлені за 1,5 тижня до введення вакцинних препаратів або через 1-1,5 місяці після них.

8. Якщо дитина отримує курс специфічної гіпосенсибілізуючої терапії інфекційним або неінфекційним алергеном, а також курс терапії гістаглобуліном, протиалергічним або нормальним імуноглобуліном, то вакцинацію необхідно проводити не раніше ніж через 1,5-2 місяці після завершення курсу лікування, за виключенням ситуації, обумовленої епідпоказаннями. Після введення вакцинних препаратів курс терапії може бути розпочатий не раніше, ніж через 1,5-2 місяці.

9. Після постановки проби Манту введення вакцинних препаратів (за виключенням БЦЖ і БЦЖ-М) рекомендується проводити не раніше, ніж через 10-12 днів, оскільки в більшості дітей з алергічною патологією спостерігається позитивна реакція на туберкулін, яка свідчить про наявність алергічно зміненої реактивності в дитини. Після введення АКДП, АДП, АДП-М препаратів і вакцин проти кору і епідемічного паротиту пробу Манту можна ставити не раніше, ніж через 1,5 місяці, тобто в період після відновлення показників імунологічної реактивності в дітей з алергічними захворюваннями.

Введення вакцинних препаратів дітям з алергічними захворюваннями, як і у здорових дітей, супроводжується синтезом специфічних антитіл на рівні протективних значень.

Суттєвим моментом у профілактиці ускладнень є проведення перед вакцинацією оздоровчих заходів, які включають санацію вогнищ хронічної інфекції, лікування анемії, гельмінтозів, рахіту, гіпотрофії, а також проявів алергічних захворювань.

Не менш важливими факторами є догляд і постійне медичне спостереження за вакцинованими, оберігання їх від фізичних і психічних травм.

Зрозуміло, введення вакцини, як будь-якої іншої чужорідної субстанції в організм дитини може викликати реакцію і ускладнення.

Події, що виникають у післявакцинальному періоді (післявакцинальні реакції і ускладнення), є каменем зіткнення і перешкоджають адекватній масовій імунізації.

Так, дійсно ймовірні реакції та ускладнення на вакцинацію будь-якою вакциною. Попри те, дуже важко відрізнити важку реакцію від ускладнення. Але ще важче довести, що подія, яка відбулася після вакцинації має причинний зв′язок з нею. Для правильної оцінки післявакцинальних подій необхідно пам′ятати:

  1. “... після вакцинації – не завжди означає від щеплення”;

  2. з періодом щеплення можуть співпасти будь-які гнійно-запальні захворювання (менінгіт, апендицит, пневмонія, тощо). Прийміть це до уваги;

  3. врахуйте часові критерії, що дозволяють трактувати патологію, яка виникла в післявакцинальний період, як реакцію або ускладнення;

  4. переконайтесь, що не було порушено тактики застосування вакцини (метод і місце введення), а також, чи не був порушений холодовий ланцюг зберігання вакцини;

  5. переконайтесь, що Ви врахували всі медичні протипоказання, які могли бути актуальними для даного пацієнта (детальний збір анамнезу);

  6. немає достовірних доказів про зв′язок “післявакцинальних” ушкоджень ЦНС і кашлюкового компоненту вакцини АКДП.

Проте, при наявності у пацієнта ознак порушень функції ЦНС – запропонуйте батькам щепити дитину вакциною Інфанрікс ( містить ацелюлярний кашлюковий компонент, зареєстрована в Україні);

  1. дуже часто дебют епісиндрому виникає в 3-7 місячному віці (т.з. інфантильні спазми, які не мають ніякого причинного зв′язку з вакцинацією).

Патогномонічних симптомів, які дозволили б однозначно трактувати конкретний випадок як післявакцинальну подію, немає.

Варто ознайомитись із загальноприйнятими критеріями зв′язку події в післявакцинальний період з вакцинацією:

Для попередження найчастіших реакцій і ускладнень:

Незважаючи на ймовірність виникнення післявакцинальних ускладнень, користь від застосування вакцин набагато більша. За даними центру контролю за інфекційними хворобами, 1 S США, вкладений у вакцинацію, дає такий економічний прибуток:

Кір – 11,9 S США;

Паротит – 6,7 S США;

Краснуха – 7,7 S США;

Прибуток подвоюється при використанні MMR.

Поліомієліт – 10,3 S США;

Кашлюк – 2,1-3,1 S США;

При неадекватній вакцинації ці гроші повинні бути вкладені в лікування хворих та інвалідів.

Таким чином, отримання тривалого імунітету забезпечується шляхом повторного введення вакцини; імунна відповідь на вакцинацію є суворо специфічною та індивідуальною, залежить від генетично детермінованих особливостей імунної системи, а також від стану організму в момент вакцинації; очевидні переваги комбінованих вакцин; наявність хронічної патології - аргумент за вакцинацію, а не протипоказання до неї.


9087105108127514.html
9087231852653178.html
9087465513519635.html
9087596506850176.html
9087794832137180.html